抗ヒスタミン薬

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ヒスタミンは鼻粘膜上皮の知覚神経終末にあるH1受容体を刺激する.

この刺激は三叉神経節を通り脳幹にあるくしゃみ中枢,分泌中枢に送られる.

中枢からは遠心経路であるvidian神経を経て鼻腺と鼻粘膜下の血管に刺激が伝わり.鼻汁分泌と鼻閉を生じる.

また,中枢からの刺激は迷走神経,舌咽神経,顔面神経を経てくしゃみを生じる.

知覚神経C末端からはサブスタンスPなどの神経ペプチドが放出され,うっ血や鼻汁の分泌に関与する.

鼻汁,くしゃみの産生にはヒスタミンが主に作用するが,鼻閉はヒスタミン以外のサイトカイン,ケモカインなどに起因するアレルギー性炎症により生じる.

抗ヒスタミン薬は遊離したヒスタミンがH1受容体に結合するのを阻止することでヒスタミンの作用を抑制する.

以上のことより,一般的に抗ヒスタミン薬は鼻汁,くしゃみに対する作用が強く,鼻閉に対する作用は弱いとされている.

このため,鼻汁,くしゃみ型の患者には効果が高いが,鼻閉型の患者には鼻噴霧用ステロイド薬を併用するか,抗ロイコトリエン薬を選択する必要がある.

また,効果発現が比較的早く,早いものでは服用1時間以内に効果を示すため,鼻噴霧用ステロイド薬と併用することで,ステロイド薬の効果が十分に発揮できるまで鼻炎症状を軽減させるための薬剤としても有効と考えられる.

第1世代の抗ヒスタミン薬は効果が第2世代と同等であるが,副作用は明らかに強いため,各国のガイドラインで使用を推奨しないと記載されている.

近年では第2世代抗ヒスタミン薬の多くが小児にも使用できるようになっている.

可能な限り安全な第2世代抗ヒスタミン薬を処方すべきと考える.

現役薬剤師

鼻噴霧用ステロイド薬

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鼻噴霧用ステロイド薬は,現在使用可能なアレルギー性鼻炎の薬剤のうち,最も強力な薬剤である.

さまざまなサイトカイン,ケモカインの産生を減少させ,炎症細胞の局所への遊走も阻害する。

アレルギー性鼻炎のあらゆる症状に加え眼症状にも効果がある.

抗ヒスタミン薬や抗ロイコトリエン薬との比較試験でも,いずれも鼻噴霧用ステロイド薬の有効性が優っている.

有害事象も軽微でプラセボと頻度が変わらない.

最近発売された薬剤では小児の成長障害は認められない.

以上の点から鼻噴霧用ステロイド薬は,アレルギー性鼻炎の治療薬としては理想的な薬である.

しかし,実臨床では患者のアドヒアランスが悪く,せっかくの効果が十分発揮できていない.

この理由としては,鼻噴霧用ステロイド薬が効果を示すのは,投与から7~8時間後であり,同様に点鼻をする血管収縮薬や効果発現の早い抗ヒスタミン薬とは大きな違いがある.

効果発現の早い方が効果を実感しやすく,患者が感じる効果としては「血管収縮薬>抗ヒスタミン薬>鼻噴霧用ステロイド薬」の順となる.

また,点鼻の血管収縮薬は頓用で使用するので鼻噴霧用ステロイド薬も頓用で使用し,十分な効果が出ていない場合もある.

臨床試験などで確実に使えば最も効果の高い薬剤なので,効果発現の遅いこと,連日噴霧することなどを十分説明して使用させることが,アドヒアランスを改善させ,アレルギー性鼻炎の良好なコントロールにつながる.

現役薬剤師

動物の落屑

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ペットの落屑に関する報告では,HDMと同様,単独の抗原回避策では臨床効果として有用なものはないが,一連の対策を組み合わせた回避策(全ての壁と床の洗浄,寝室からのカーペットの除去,タンニン酸の塗布,寝具の洗濯,羽根布団と枕の交換,不透過性寝具カバーの使用,2週間おきの猫のシャンプー)では鼻症状,ピークフローの有意な改善が示されている).

HDMの除去と異なり,動物の落屑はペットを飼うことを止めることで抗原量の減少が期待できるため,ARIA guidelineの2010年度改訂版ではペット抗原回避を推奨する(strong recommendation)と示されている.

・その他の抗原

HDMおよびペットの落屑に比べ,真菌,昆虫(ゴキブリ)に対する抗原回避のエビデンスはほとんど認めない.

現実問題として抗原の除去が難しいこともエビデンスの少なさの原因かもしれない.

以上のエビデンスより完全な抗原回避は難しいが,抗原を同定し可能な限り回避することは,アレルギー性鼻炎症状の軽減につながる可能性がある.

治療を開始する前に抗原を同定することは重要と考えられる.

現役薬剤師

抗原回避/HDM

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通年性アレルギー性鼻炎を治療する上で重要となるのは,通年で症状が持続するので,抗原を同定し,可能な限り回避することである.

以下に抗原回避に対する現時点でのエビデンスを概説する.

アレルギー性鼻炎は抗原に曝露しなければ症状が出現しないため,抗原回避は通年性に限らず全てのアレルギー性鼻炎患者において多くのガイドラインで推奨されている.

しかし,現実には完全な抗原回避は難しく,抗原回避の有用性をはっきり示す研究は少ない。

・HDM

抗原回避において最もよく研究されている抗原はHDMである.

寝具にダニを透過しないカバーをかける,カーペットをフローリングに変える,HEPAフィルター付きの掃除機の使用,ダニ駆除剤の使用など抗原回避対策を検討した数多くの研究がある.

しかし,多くの研究において,規模が小さく質が不十分でエビデンスとしては低いものとなっている.

現時点で得られている結果から考えると,単独の抗原回避策はダニ抗原量をある程度減少させるが,鼻炎症状の軽快など臨床効果においてはそれほど有効ではない.

ARIA guidelineの2010年度改訂版でも,三次予防(発症後の患者に対する環境対策)としてのHDMの抗原回避は推奨しないと明記されている.

コクラン共同計画のシステマティックレビューでは,ARIA同様,エビデンスの乏しさを指摘し,単独の抗原回避は有効でないとしているが,ダニ駆除剤と一連の寝室を中心とした徹底的な環境対策をすれば鼻炎の症状軽減に役立つ可能性を示唆している.

現役薬剤師

通年性と季節性のアレルギー性鼻炎

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アレルギー性鼻炎は好発時期の有無により,通年性と季節性に分類できる。

通年性アレルギー性鼻炎の原因抗原は室内塵ダニ(house dust mite ; HDM),ペットの落屑,真菌,昆虫(ゴキブリ)などの屋内アレルゲンである。

一方季節性は花粉抗原に起因するものが大多数である。

欧米のアレルギー性鼻炎ガイドライン A11ergic Rhinitis and its impacton Asthma (ARIA)では,この通年性,季節性の分類を廃して症状の持続期間による分類(持続性と間欠性)を提唱している。

これは季節性アレルギーの花粉症であっても,複数の花粉抗原に感作されている場合には通年性に症状が出現する場合がある一方で,HDMアレルギーであっても,季節性に抗原量が変化するので症状が間欠的に出現する場合があることから,通年性,季節性の分類は実態に即していないという理由からである。

一方,European Academy of Allergy and Clinical lmmunology (EAACI) position statementでは季節性アレルギー性鼻炎の記載が残り,持続性と間欠性の分類と併記されている。

また,わが国ではスギ花粉症が多くほとんどの花粉症症例が持続性に分類されるため,持続性と間欠性の分類では実態にそぐわないという意見もある。

本稿では通年性アレルギー性鼻炎を以前から使われている室内吸入アレルゲンを原因とするアレルギー性鼻炎と定義し,治療法の選現在,多くのアレルギー性鼻炎治療薬が開発,発売されている。

しかし,ほとんどの薬は対症療法にすぎず,現時点でアレルギー性鼻炎の根治を期待できる治療は特異的減感作のみである。

特異的減感作治療にしても,投与できる抗原が限られ,ショックなどの有害事象の出現,長期にわたる通院の必要があるなどの欠点がある。

一方,アレルギー性鼻炎は自然治癒の少ない疾患であるため治療期間も長期に及び,漫然とした薬の投与では患者の満足度を上げることはできない。

アレルギー性鼻炎の治療を考える上で重要なことは,まず患者と十分コミュニケーションをとり,患者の希望が短期的な症状の緩和なのか,長期的な寛解なのかをはっきりさせることである。

また原因抗原の同定を行い,アレルギー日記などにより重症度を判定する。

さらに鼻閉を主訴とするのか,くしゃみ・鼻汁を主訴とするのか鼻炎症状の病型を調べることも重要である。

患者のニーズ,病状を把握したら,重症度に応じて治療法を選択する.

現役薬剤師